בקע – הרניה של ספורטאים

בקע - הרניה של ספורטאים ; פציעה שכיחה גם אצל העוסקים בספורט אישי

לפרופ' דודאי מומחיות על לטיפול כל סוגי הבקעים

ד"ר משה דודאי, פרופסור משנה לכירורגיה ; מרפאת הרניה אקסלנס

המינוח "בקע – הרניה של ספורטאים" מטעה בפרוש שלו היות ולא מדובר בבקע מפשעתי רגיל ומצד שני המצב שכיח לא רק אצל ספורטאים מקצועיים. מדובר בפציעת ספורט המתרחשת במפשעה, היכן ששרירי הבטן נאחזים בעצמות האגן וגם מתרחש בקע רגיל אולם אינו ממש בקע, זאת כתוצאה מפעילות ספורטיבית בעיצומים גבוהים ובעומס רב מדי ליכולת השרירים. המצב מאוד שכיח אצל כדורגלנים, שחקני רוגבי, הוקי, משחקי כדור ועוד אולם בתקופה האחרונה מאובחן בשכיחות גבוהה אצל רבים העוסקים בפעילות ספורטיבית אישית שבועית ובעיצומים גבוהים, כריצה למרחקים, מרתון, רכיבת אופניים, חדר כושר ועוד. 

בקע – הרניה הוא חור בדופן הבטן דרכו מתבלטים החוצה אלמנטים מתוך חלל הבטן כמו מעי ושומן. המקום השכיח ביותר להיווצרות בקע הוא במקומות בהם היו חורים בדופן הבטן בחיים העובריים ונסגרו עם הלידה. מדובר באזורי המפשעות, דרך חורים אלו נדדו האשכים שבועיים קודם ללידה אל מחוץ לחלל הבטן לתוך שק האשכים (באשה עוברים המקבילים הרצועות העגולות של הרחם)   וחור נוסף הוא הטבור בו עובר חבל הטבור לשליית האם. בגוף יש מנגנון הנשלט ע"י גנים האחראי לסגירת החורים מיד לאחר נדידת האשכים או הלידה וחיתוך חבל הטבור. במידה ויש פגם בגנים אלו, הסגירה לא תהיה מושלמת ובמשך בחיים היא תתפרק ויופיע בקע בחור. פגם מסוג זה מצוי ב 25% מהאנשים ובמשפחות ולכן בקעים בשתי המפשעות ובטבור שכיחים כל כך ומופיעים שלושתם ביחד או בהבדלים של פרקי זמן.

בקע – הרניה של ספורטאים (Sportsman Hernia-SH) הינה אבחנה רפואית חדשה יחסית. לאחרונה הרופאים החוקרים ומטפלים בפציעת ספורט זו , כולל כותב שורות אלו, הגדירו מקצועית במסגרות בינלאומיות את הקריטריונים העדכניים להבנת הפתולוגיה, לאבחנה ולדרך הטיפול בבעיה. בקע-הרניה של ספורטאים SH היא פציעת ספורט המתרחשת תחילה באזור המפשעה שהוא האזור בו מעוגנים שרירי הבטן לעצמות האגן. הפציעה נוצרת כאשר הספורטאי מבצע פעילות ספורטיבית בעיצומים גבוהים כשקבוצות שרירים משני ציידי האגן לא הוכנו ונבנו לכושר פיזי שווה. המתחים והכוחות השונים משני כיוונים מנוגדים מובילים לקרעים קטנים ומרובים באזור דופן הבטן במפשעה. קרעים אלו באזור קיר המפשעה, שהוא אזור העיגון של שרירי הבטן לאגן, מובילים להיחלשות האחיזה שלהם באגן ולחוסר יציבות בזמן פעילות גופנית מאומצת. החולשה של קיר המפשעה וחוסר היציבות מובילים למתח ולחץ על העצבים וכאב באזור המפשעה בזמן פעילות מאומצת כמו האצה בריצה, שינויי כיוון וחיתוך בריצה, בעיטה בכדור. לעיתים הכאב גם מופיע מעבר לפעילות הגופנית כמו שינויי תנוחה בלילה במיטה, עיטוש, שעול ועוד. בשלבים הראשונים של הפציעה אין הפרעה משמעותית לפעילות היומית הרגילה אולם אם הספורטאי ממשיך לשחק על הפציעה, הנזק באזור הדופן האחורית במפשעה מתפתח ובהמשך יופיעו גם כאבים בפעילות יומית לא ספורטיבית. אופייני ביותר הוא שמנוחה תוביל להעלמות התלונות, אולם לאחר חזרה לפעילות ישובו הכאבים בהדרגה היות והנזק של הקרעים במפשעה והיחלשותה הוא בלתי הפיך וניתן לתיקון רק בניתוח.  הפציעה בבקע ספורטאים היא תמיד בשתי המפשעות ואת שתיהן יש לתקן בניתוח.

שלב מתקדם יותר בפציעה, המתפתחת בעקבות המשך הפעילות הספורטיבית על הפציעה, הוא פציעת הסטרס של החיק  והשרירים (Pubic Bone Stress Injury-PBSI). כאמור המפשעה מהווה את העיגון של שרירי הבטן לעצמות האגן. בשל פציעת המפשעה והיחלשותה עיגון השרירים ניזוק, נוצרת אי יציבות של שרירי הבטן לאגן ושרירים נוספים המחוברים לעצם החיק מתחילים להינזק. מדובר תחילה בשרירי הבטן הישרים ושרירי הרגלים המקרבים וכן במעטפות עצם האגן והחיק. המשך הפעילות הספורטיבית במצב זה מוביל להתפשטות והחמרת הפציעה לדיסק של חיבור עצמות החיק , הערווה, ולבסוף מופיעה אף בצקת בתוך מח עצם החיק מעיין "שבר מאמץ"- שלב 5/5 בחומרת הפציעה של ה PBSI. במצבי פציעה אלו הכאב נודד בנוסף למרכז הבטן תחתונה, הוא כאב ממושך ועמום מסוג דלקתי ולא חד כמו כאב עצבי בשלב הראשון של בקע הספורטאים SH.

המנגנון הביומכני של פציעת בקע-הרניית הספורטאים SH

תוספת פציעת הסטרס של החיק והשרירים PBSI לבקע הספורטאים SH

רק כירורג המומחה לפציעות ספורט במפשעות ושרירי הבטן יוכל בבדיקה גופנית לאבחן את הממצאים האופיניים להרניה של הספורטאים. אלו ממצאים האופיניים רק להרניה של ספורטאים ושונים מאלו של הרניה רגילה שאותה יכול לאבחן כל כירורג רגיל. הפציעה בדרך כלל מופיעה בשני הצדדים למרות שלרוב הספורטאי מרגיש הכאב יותר בצד אחד. שכיח מאוד שספורטאי פונה לכירורג רגיל וזה מאבחן שאין ממצאים של הרניה היות וממצאי ההרניה הרגילה במפשעה שונים לחלוטין מאלו של הרניה של ספורטאים. את האבחנה של הרניה של ספורטאים מבצע הכירורג המומחה לפציעות ספורט במפשעה על סמך נתוני הסיפור האופיני וממצאי הבדיקה הגופנית המאוד האופיניים. במקרים של ספק באבחנה יוכל הכירורג להעזר בבדיקת אולטרה סאונד דינמית מיוחדת לסוג הפציעה הזאת. בבדיקת האולטרה סאונד הדינמי ניתן להדגים את החולשה של הדופן האחורית של המפשעה וההתבלטות שלה קדימה בזתן מאמץ ואת הנזקים השונים הנוספים שנוצרו בשל הפציעה. בדיקה זאת צריכה להתבצע אישית על ידי רנטגנולוג מומחה לאולטרה סאוד המתמחה בפציעות ספורט במפשעה ובשרירי הבטן וגם בידיו דיוק הבדיקה אינו עולה על 60% בשל מגבלותיה.

בשל הנזק הבלתי הפיך לדופן המפשעה בבקע הספורטאים SH , הדרך היחידה לטפל בפציעה היא בתיקון ניתוחי. לעומת זאת הטיפול בפציעת הסטרס של החיק והשרירים PBSI הוא שיקומי שמרני. היום אנו מבינים מעבודות המחקר שעשינו, שדרך התהוות הפציעות היא תחילה ההרס של המפשעה שמהווה את העיגון לשרירי הבטן שמוביל לאי יציבות של השרירים והאגן ואם הפעילות הספורטיבית נמשכת מתפתחת בשל כך פציעה נוספת לשרירים ועצמות החיק. הטיפול צריך להיות תחילה לתקן ניתוחית את המפשעות וליצור מחדש את העיגון לשרירי הבטן לאגן ובהמשך לטפל שמרנית לשיקום השרירים, זה מתאפשר היות ואי היציבות תוקנה בניתוח. ניסיון לשקם תחילה השרירים והחיק שמרנית יכשל לבסוף היות ואין עיגון לשרירי הבטן לאגן. הפציעה של בקע-הרניית הספורטאים SH היא מורכבת וכן גם הטיפול בה מורכב ומשלב; תיקון ניתוחי עם שיקום שרירים שמרני.

הדרך המועדפת לבצע את התיקון הניתוחי של הרניית הספורטאים היא הגישה האנדוסקופית של כירורגיה זעיר פולשנית. בגישה הלפרוסקופית הקלסית בה החלנו לפני יותר מעשרים שנה עת פתחנו הטכניקה להרניה של ספורטאים, חודרים מזערית לתוך חלל הבטן ומשם מגיעים למפשעות ופותחים את הקרומים לתיקון. בגישה האנדוסקופית המתקדמת העדכנית לעומת זאת לא חודרים כלל לחלל הבטן אלא חודרים מזערית בין דופן הבטן לקרומים העוטפים את הבטן מבלי לחדור אותם. בצורה זו מגיעים לאזור הפציעה הפנימי של שתי המפשעות שמתוקנות בו זמנית. בגישה האנדוסקופית נמנעת הטראומה הניתוחית של חיתוך כל שכבות דופן הבטן כפי שקורה בניתוח פתוח ולכן ההחלמה מהירה וקלה יותר ומאפשרת חזרה מהירה לפעילות הספורטיבית. מעבר לכך יש אפשרות לזיהוי ברור של הנזקים הרבים מהפציעה בקיר הפנימי והטיפול בהם וכן תיקון טוב יותר של הקיר האחורי פנימי של המפשעה. סיבה נוספת היא הופעת הפציעה בשתי המפשעות, בגישה האנדוסקופית ניתן לבצע התיקון בשני הצדדים בו זמנית מבלי להגדיל את הטראומה הניתוחית שלא כמו בגישה הפתוחה. הניתוח האנדוסקופי של הרניית הספורטאים שונה מניתוח הרניה רגילה באנדוסקופיה. בתיקון הניתוחי האנדוסקופי של הרניית הספורטאים מבצעים מספר רב של פעולות כירורגיות ספציפיות לפציעה זו, כולל שחרור הלחץ על העצבים ותעלת המפשעה בכדי להבטיח שהכאב בזמן פעילות לא ישוב לאחר הניתוח! מעבר לכך יש לחזק ברשת את דופן המפשעה האחורית הרפויה והחלשה בצורה שמתאימה לספורטאי. במידה ומבוצע תיקון כמו של בקע רגיל ולא של בקע ספורטאים , הפתולוגיה הספציפית לפציעה "נקברת" מתחת לרשת והספורטאי יכול להישאר עם הכאב ויהיה קושי עצום לתקן זאת לאחר מכן.

חלק בלתי נפרד מהניתוח והתוכנית הטיפולית הוא השיקום הספורטיבי של השרירים שמבוצע מיד לאחר הניתוח. פתחנו יחד עם פיזיותרפיסטים ספורט ומאמני כושר פרוטוקול שיקומי המותאם לחומרת הפציעה הנוספת של הסטרס בחיק ובשרירים PBSI . חומרת הפציעה מדורגת לפי מדדים קליניים בין 1 עד 5 ובהתאם לכך נבנה סוג השיקום ומשכו. השיקום נעשה בהדרכת הפיזיותרפיסט או מאמן הכושר ומבוצע אקטיבית ע"י המטופל יום יום. הפרוטוקול כולל שלושה מסלולי התקדמות: מסלול אירובי, מסלול חיזוקים איזומטריים אקטיביים של השרירים ההיקפיים ומסלול קורדינציה ואיזון של שרירי הקור. משך השיקום נקבע לפי חומרת הפציעה, בדרגת חומרה 1 כ 3-4 שבועות ובשיא דרגת החומרה 5 כשבעה שבועות. בסוף תקופת השיקום המטופלים מגיעים לכושר משחק תחרותי מלא או פעילות ספורטיבית לא מוגבלת.

בשל ההבנות שרכשנו, הפעלנו שילוב של טכניקה כירורגית המותאמת לפציעה בגישה האנדוסקופית עם פרוטוקול שיקום שרירים ספורטיבי מיוחד לאחר הניתוח. טיפול משולב זה הצליח להחזיר המטופלים במהירות ליכולת הספורטיבית המלאה שהייתה להם קודם לפציעה.

לספורטאים מקצועיים ולעוסקים בפעילות ספורטיבית כתחביב, ושמעוניינים בחוות דעת ואבחון מקצועי של בקע ספורטאים ניתן לבדוק גם באתר השני של ד״ר דודאי המתמחה ברפואת ספורט: endosport.co.il 

בקע של ספורטאים והשוני מפציעת הדחק של עצמות האגן

בקע של ספורטאים (Sportsman Hernia) היא פציעת ספורט שכיחה בשרירי ויריעות דופן הבטן התחתונה אחורית והמפשעה. הפציעה גורמת להיחלשות  ורפיון של הדופן האחורית של הבטן התחתונה והמפשעה.  פציעה זו נגרמת בשל פעילות גופנית מאומצת ועומס שאינם מותאמים ליכולת שרירי הבטן התחתונה והאגן.  הפציעה מופיעה בספורטאים מכל ענפי הספורט שלא הוכנו כראוי מבחינת בנית הכושר הגופי,  אולם מופיעה  בשכיחות גבוהה במיוחד בשחקני כדורגל, רוגבי והוקי קרח.  הפציעה מופיעה גם אצל אנשים שאינם ספורטאים אולם עוסקים בפעילות גופנית.  בתקופה האחרונה בקהילה הרפואית הוגדרו הקריטריונים המודרניים לפציעת הרניה של ספורטאים,  האבחנה ודרך הטיפול,  בהשתתפות כותב שורות אלו.

בניגוד להרניה רגילה בה נוצר מעין חור בדופן הבטן וזליגת תוכן בטן דרכו,  בהרניה של ספורטאים נגרמים קרעים רבים קטנים ומתיחה של שרירים ויריעות.   מצב זה מוביל להיחלשות,  רפיון,  התבלטות קדימה וכאב באזור הקיר האחורי של הבטן התחתונה והמפשעות.  בהרניה של הספורטאים יש כאבים המופיעים בזמן פעילות גופנית או שינויי תנוחה בלילה. הסיבה לכאב בזמן מאמץ גופני הוא הלחץ על עצבים שנגרם על ידי התבלטות קדימה של דופן הבטן האחורית, החלשה והרפויה.  בצורה מאוד אופיינית הכאבים מופיעים בזמן יציאה מתוך ריצה,  האצה,  שינוי כיוון חד בריצה או בעיטה חזקה בכדור.  הכאב גם מופיע בזמן עיטוש או שיעול חזק וכן בלילה בזמן ביצוע שינויי תנוחה במיטה.  בשלבים הראשונים של הפציעה אין הפרעה משמעותית לפעילות היומיומית הרגילה אולם אם הספורטאי ממשיך לשחק עם הפציעה הלא מטופלת כראוי הנזק באזור הדופן האחורית והמפשעה מתפתח ובהמשך יופיעו גם כאבים בפעילות יומיומית לא ספורטיבית.

כירורג מומחה לפציעות ספורט יוכל דרך בדיקה גופנית לאבחן את הממצאים האופייניים להרניה של הספורטאים.  אלו ממצאים ייחודיים רק להרניה של ספורטאים ושונים מאלו של הרניה רגילה שאותה יכול לאבחן כל כירורג. הפציעה בדרך כלל מופיעה בשני הצדדים למרות שלרוב הספורטאי מרגיש יותר כאב בצד אחד. שכיח מאוד שספורטאי פונה לכירורג כללי וזה אינו מאבחן הרניה היות וממצאי ההרניה הרגילה במפשעה שונים מאלו של הרניה של ספורטאים.  את האבחנה של הרניה של ספורטאים מבצע הכירורג המומחה לפציעות ספורט על סמך נתוני הסיפור האופייני וממצאי הבדיקה הגופנית האופייניים. בכדי לאמת את האבחנה ניתן לבצע בדיקת אולטרה-סאונד דינאמית מיוחדת לסוג הפציעה הזאת . בבדיקת האולטרה-סאונד הדינאמי ניתן להדגים את החולשה של הדופן האחורית,  ההתבלטות שלה קדימה,  ואת הנזקים השונים הנוספים שנוצרו בשל הפציעה כמו כליאה של שומן בקרע שנוצר.  בדיקה זאת צריכה להתבצע אישית על ידי רנטגנולוג מומחה לאולטרה-סאונד המתמחה בפציעות ספורט והרניה של ספורטאים.

בתמונות ניתן לראות את מבנה הקיר האחורי של המפשעה (משמאל) ואת הדגמת החולשה של הקיר האחורי בהרניה של ספורטאים ע"י בדיקת הדמיה; תחילה במנוחה (מרכז ) ובהמשך התבלטותו קדימה בזמן מאמץ (מימין)

לפני שכירורג ספורט מאשר אבחנה של בקע של ספורטאים,  עליו לשלול את כל שאר הסיבות שמובילות לכאב באזור בטן תחתונה והמפשעה בזמן מאמץ.  במיוחד יש להבדיל מפציעת ספורט של עצמות השת של האגן והשרירים והליגמנטים המחוברים אליהם משני צדדיהם – השרירים הישרים והמקרבים ; פציעת הדחק של עצמות שת-האגן (Pubic Bone Stress Injury). פציעה זאת נגרמת גם היא מאותן סיבות הגורמות לפציעת הרניה של ספורטאים אולם האזורים שנפגעים הם יותר של מרכז בטן תחתונה ולא הצדדים של הבטן תחתונה. התלונות של הספורטאי לעיתים דומות לאלו של פציעת ההרניה של הספורטאים אולם בבדיקה גופנית על ידי כירורג מומחה לפציעות ספורט ניתן להבחין בממצאים שונים לחלוטין;  בדיקת תהודה מגנטית  (MRI) יכולה לאמת את האבחנה.  האבחנה המבדלת בין שתי הפציעות חשובה ביותר היות ובפציעת הדחק של עצמות שת האגן והשרירים ניתן לטפל בהצלחה מלאה באופן שמרני פיזיותרפי,  לעומת הרניה של ספורטאים שרק ניתוח (לפרוסקופי) יפתור את הבעיה!  לעיתים קיימות בו זמנית שתי הפציעות ואז יש לטפל תחילה שמרנית פיזיותרפית בפציעת הדחק של שת האגן והשרירים,  ובהמשך לתקן בניתוח לפרוסקופי את הרניית הספורטאים.

הדרך המועדפת לבצע ניתוח של הרניית ספורטאים היא הגישה הלפרוסקופית היות וההחלמה מהירה וקלה יותר ומאפשרת חזרה מהירה לפעילות הספורטיבית.  בניתוח הלפרוסקופי לא חותכים בגוף ומגיעים ישר לקיר האחורי מקור הבעיה ומתקנים אותו טוב יותר. סיבה נוספת היא הופעת הפציעה בשתי המפשעות,  כמו שקורה בחלק המכריע של המקרים.  בגישה הלפרוסקופית ניתן לבצע את התיקון בשני הצדדים בו זמנית מבלי להגדיל את הטראומה הניתוחית,  שלא כמו בגישה הפתוחה שדורשת שני ניתוחים נפרדים.  הניתוח הלפרוסקופי של הרניית הספורטאים שונה מניתוח הרניה רגילה בלפרוסקופיה.  בניתוח הלפרוסקופי של הרניית הספורטאים חייב הכירורג הספורט לבצע מספר פעולות כירורגיות ספציפיות לפציעת הספורט בכדי להבטיח שהכאב בזמן פעילות לא ישוב לאחר הניתוח!  מעבר לכך יש לחזק ברשת את דופן המפשעה האחורית הרפויה והחלשה בצורה שמתאימה לספורטאי.

חמישה ימים לאחר הניתוח שבים לפעילות ספורטיבית באופן מדורג ולפי סרגל עומסים מתוכנן בהנחית הכירורג המטפל והפיזיותרפיסט. שלושה שבועות לאחר הניתוח,  תחת סרגל אמונים מדורג ומבוקר ניתן לשוב לפעילות ספורטיבית תחרותית מלאה.

סקירה קצרה זו הינה חלקית  וטובה להבנה כללית בלבד ואין בה במקום פניה לבדיקה ויעוץ אצל מומחה בתחום

הניתוח האנדוסקופי הייחודי לתיקון בקע ספורטאים שפיתח פרופ' דודאי

Release & Reinforce Technique – RRT 

בקע ספורטאים שונה מבקע מפשעתי רגיל וצריך להיות מטופל באופן שונה. שניהם אומנם מתרחשים במפשעה, אולם בקע מפשעתי הוא מעין "חור" בדופן של המפשעה שדרכו מתבלט מעי או שומן בזמן שבקע ספורטאים הוא פציעת ספורט במפשעה שהיא האזור שמקבע את שרירי הבטן לאגן. בשל פעילות גופנית בעיצומים גבוהים, כאשר לא כל השרירים בעלי אותה יכולת ביצוע, נוצרים כחות לא מאוזנים שגורמים לקרעים קטנים באזור של עיגון השרירים לאגן במפשעה. קרעים אלו הולכים ומתרבים ככל שממשיכים את הפעילות הספורטיבית בנוכחות הפציעה ומובילים לאי יציבות של החלק העליון על האגן בזמן פעילות, הגורם לדלקות באזור ולחץ על העצבים העוברים שם. כתוצאה מכך נגרמים כאבים בזמן הפעילות ספורטיבית ועם התפשטות הפציעה לאזורים הסמוכים באגן הכאבים מתמידים גם לאחריה. פציעת בקע ספורטאים היא פציעה המתקדמת ומתפתחת בהדרגה ככל שממשיכים עם הפעילות בנוכחותה. הסימפטומים העיקריים של בקע ספורטאים הם הכאב  בזמן פעילות ואחריה ולא בליטה כמו בבקע מפשעתי.

כשמבינים את מהות פציעת בקע הספורטאים והתפתחותה ההדרגתית , ניתן לזהות שתי קבוצות עיקריות של נזקים המצריכות טיפול:

1. הבעיה הראשונה היא לחץ הנגרם בשל תהליכים דלקתיים ובצקתיים באזור הפציעה הגורמים לתגובת כאב . בנוסף, בשל ההתרופפות של אזור המפשעה נתקעים גושי שומן בפתחים שנוצרים וגורמים לכאב. הכאב האופייני ומשמעותי ביותר בפציעה נוצר בשל הלחץ על העצבים שעוברים דרך המפשעה מהבטן לכיוון החלק העליון והפנימי של הירך .

2. הבעיה השנייה שנוצרת היא אי היציבות של החלק העליון של השרירים על האגן בשל התרופפות העיגון במפשעה מהקרעים המרובים הנגרמים. חוסר יציבות זה מוביל לכל הכאבים והלחצים שמתוארים קודם, אולם משפיע גם החיבורים של השרירים המקרבים מהרגליים לעצמות הפוביס וכן של השרירים הישרים לפוביס. גם מעטפות עצמות הפוביס המחברות שרירים אלו נפגעות ובשלב החמור גם העצמות עצמן    עם היווצרות בצקת בלשד העצם ושברי מאמץ. בשל אבוד היציבות גם כאבי גב יכולים להופיע. חומרת הפציעה מדורגת  בין 1-5, כאשר בדרגה 1 הראשונית רק המפשעות מעורבות ובדגת חומרה מקסימלית 5 יש גם בצקת בלשד העצם ושברי מאמץ.

ד"ר דודאי פרופסור משנה לכירורגי שהחל לנתח בקע ספורטאים בשנת 1993 , החל לחקור את הבעיה שלא הייתה מובנת דיה בתקופה זו. לקראת סוף 1996 הבין  שיש שני מרכיבים עיקריים בבעיה: הלחץ העצבי והדלקת מצד אחד ואי היציבות היוצרת אותם מצד שני ובהתאם לכך פתח את הניתוח האנדוסקופי שמבצע עד היום בהצלחה מרובה TEP Release & Reinforce Technique – RRT , כלומר; טכניקת שחרור וחיזוק בשיטה האנדוסקופית.

כיצד מתבצע הניתוח: 

הניתוח מתבצע בגישה אנדוסקופית, כלומר ללא פתיחת הבטן או חתך, חדירה דרך הדופן הבטן עצמה לאזור שתי המפשעות ולא דרך חלל הבטן כמו בגישה לפרוסקופית. בעזרת מצלמה זעירה ומכשירים עדינים המוחדרים דרך נקבים זעירים, ניתן לראות בברור ולפרטי פרטים את אזורי המפשעות, הקיר האחורי של המפשעות, השרירים ועצמות האגן. כפי שצוין יש שני מרכיבים בניתוח: שחרור וחיזוק.

1. השלב הראשון של השחרור מתחיל  בניקוי התהליך הדלקתי הנרחב שתמיד קיים בפציעה זו ושחרור צלקות פנימיות שנוצרו מהפציעות החוזרות. בהמשך משחררים גושי שומן שנתקעו בפתחים שנפתחו וקרעים שנפערו. השלב השלישי והחשוב ביותר הוא שחרור לחץ "שחונק" את שלושת העצבים העוברים דרך המפשעה לכיוון החלק העליון והפנימי של הירך. האלמנט שחונק תחתיו את שלושת העצבים האלו הוא הליגמנט האינגוינלי שנפגע גם הוא בפציעה והופך בצקתי ודלקתי. ניתוק מדויק של הליגמנט האינגוינלי משחרר את החניקה של העצבים תחתיו ואת הלחץ בתוכו.

2. השלב השני כאמור הוא החיזוק לאחר שבוצעו כל מרכיבי השחרור של גורמי הכאב. החיזוק מבוצע בעזרת רשת כירורגית מיוחדת שפותחה לצורך כך. הרשת מונחת מהחלק הפנימי כמובן של המפשעה והדופן. היא מחזקת את השרירים לעצמות הפוביס ומיצבת את כל האזור במפשעה המעגן את השרירים לעצמות האגן. הרשת נטמעת בדופן הפנימית על ידי תגובת הגוף המצמיחה רקמה לתוכה, הליך שמתחיל מיד בסוף הניתוח ולאחר כשלושה שבועות נותן חוזק תמיכה טוב ומספיק לפעילות. התיקון מבוצע תמיד בשתי המפשעות היות והפציעה תמיד היא רוחבית לשני האזורים, למרות שלעיתים מרגישים כאב יותר בצד אחד.

ההתאוששות אחרי הניתוח קלה ומהירה היות ולא בוצע שום חיתוך או פתיחת הדופן או חלקים פנימיים. לאחר הניתוח מתהלכים רגיל וכשלושה ימים לאחר הניתוח ההתנהלות היומית חופשית. שבוע לאחר הניתוח מתחילים בהליך השיקום הספורטיבי שהוא חלק משלים והכרחי לניתוח. כפי שפותח הניתוח הספציפי לבקע ספורטאים, פותח גם השיקום הספורטיבי המותאם הן לניתוח עצמו אולם גם לחומרת הפציעה. משך השיקום, שהוא תרגילים המבוצעים ע"י המנותח יומית בהנחית פיזיוטרפיסט שהתמחה בשיקום זה, מותאם לחומרת הפציעה כאשר בדרגה הראשונית 1 הוא של 4 שבועות ובדרגת חומרה מקסימלית 5 , של 8 שבועות. 

מאז שנת 1996 נותחו מאות רבות של ספורטאים כאשר רובם המכריע שב לפעילות ספורטיבית סדירה.

בקע ספורטאים אינו בקע מפשעתי ומצריך תיקון כירורגי שונה

SPORTSMAN HERNIA IS NOT AN INGUINAL HERNIA AND SHOULD BE REPAIRED DIFFERENTLY

ד"ר משה דודאי, פרופסור משנה לכירורגיה ; מרפאת הרניה אקסלנס

מה זה בקע מפשעתי?

בקע מפשעתי הוא פגם החודר את דופן המפשעה, דרכו מתבלטים אלמנטים מחלל הבטן.

מה זה בקע ספורטאים (SH)?

בקע ספורטאים   SPORTSMAN HERNIA (SH) מתרחש גם הוא במפשעה, ונגרם כתוצאה מנזק טראומטי  ספורטיבי שמוביל לפגם לא חודרני בדופן האחורית ובמפשעה , האלמנטים שנפגעים בפציעה הם: TRANSVERSALIA FACIA,  CONJOINT TENDON  , INGUINAL LIGAMENT.

המפשעה הוא העיגון של שרירי הבטן לעצמות הפוביס וניזוק מפעילות ספורטיבית בעיצומים גבוהים ולא מאוזנת. בשלב מתקדם נפגעים גם השרירים המעוגנים לעצמות הפוביס והן עצמן ATHLET PUBALGIA  .

מה ההבדל בין בקע מפשעתי לבקע ספורטאים?

השוני בין שתי הפתולוגיות הוא בסימפטומים וגם בממצאים הפיזיקליים והאבחנתיים. בבקע מפשעתי אין בד"כ כאבים, שאם קיימים זה כאשר יש כליאה שלמה או חלקית של שומן או מעי. ב SH יש תמיד כאבים אופניים, המופיעים בתחילה בזמן הפעילות הספורטיבית אולם עם התקדמות הפציעה גם בחיי היום יום. אנשים הסובלים מבקע מפשעתי רגיל ומבצעים פעילות גופנית בעיצומים גבוהים, מפתחים בקלות גם את פציעת SH היות והמפשעות כבר מוחלשות מפגם הבקע.

מהן מטרות ניתוח בקע מפשעתי וניתוח בקע ספורטאים?

מטרת ניתוח בקע מפשעתי הוא להחזיר את תוכן הבלט בחזרה לחלל הבטן ולתקן את החור בדופן.

מטרת הניתוח SH שונה, ראשית: לשחרר RELEASE את הלחץ על העצבים הכלואים ואת המתח הגבוהה שנוצר בתוך תעלת המפשעה ושנית: לחזק REINFORCE את הדופן האחורית שהתרופפה ועיגון השרירים לפוביס.

מהי טכניקה אנדוסקופית RRT הייעודית לבקע ספורטאים?

בשנת 1996 פתחנו טכניקה אנדוסקופית TEP מותאמת לתיקון הבעיות של SH: RELEASE REINFORCE TECHNIQUE (RRT) . עיקרי הטכניקה הם: 1. שחרור הידבקויות דלקתיות חריפות וכרוניות במפשעה; 2. שחרור ליפומות כלואות בפתחים אנטומיים שנפתחו מהטראומה; 3. חיתוך הליגמנט האינגוינלי בגבול הטבעת הפנימית לשחרור הלחץ על העצבים הכלואים תחתיו והמתח בתעלת המפשעה; 4. הנחת רשת מאחורי הקיר האחורי של המפשעה והפוביס, לחיזוק ותמיכה של הדופן ועיגוני השרירים.

בשנת 1998 וללא כל קשר אלינו, פתח DAVID LLOYD מאנגליה טכניקה דומה לשלנו LLOYD RELEASE, עם שוני שהליגמנט האינגוינלי מנותק בסמוך לפוביס אולם עם תוצאות ניתוחיות טובות ביותר הדומות לשלנו.

את הניתוח יש להשלים בתוכנית שפתחנו (ייעודית) מותאמת לניתוח , לשיקום שרירים ספורטיבי. אורך תוכנית השקום מותאם לחומרת הפציעה.

מדוע חשוב לאבחן בקע ספורטאים?

לאורך 20 שנה ניתחנו מאות רבות של ספורטאים עם תוצאות טובות ביותר. בשנים האחרונות מתרבים מהמקרים של אנשים שעוסקים בספורט לא פרופסיונלי כרצי מרתון, איש ברזל, רכיבת אופניים ועוד הסובלים מ SH. חלק מאנשים אלו וכן גם חלק מהספורטאים, עוברים ניתוח כבקע מפשעתי סטנדרטי ולא RRT, ללא התייחסות לSH ובשל כך רבים שהגיעו אלינו נותרים עם הכאב והמגבלה ממנה סבלו קודם לניתוח.

מטעה במיוחד הוא המצב בו קיים בקע מפשעתי בנוסף לSH. במידה ומבוצע ניתוח הבקע המפשעתי ללא התייחסות כירורגית למרכיב הטראומתי הנוסף, כלומר תוספת ביצוע RRT, המנותח יכול להישאר עם הכאב למרות שהבקע המפשעתי תוקן. כל חולה בסובל מכאבים במפשעות עם או בלי בקע מפשעתי, צריך להיות חשוד כסובל מ SH , ואם צריך לקבל ניתוח המיועד לSH.

איך התפתחה המומחיות של פרופ' משה דודאי לנושא בקע ספורטאים

ד"ר משה דודאי פרופסור משנה לכירורגיה, הכירורג בעל הניסיון העשיר בארץ בניתוחי בקע-הרניה בלפרוסקופיה. היה הראשון בישראל לבצע ניתוחי בקע בלפרוסקופיה ומהראשונים בעולם לפתח וליישם את הגישה הלפרוסקופית לתיקון בקע של ספורטאים ופציעות ספורט במפשעות ושרירי הבטן. אך למרות שניתח מאות כדורגלנים וספורטאים לאורך השנים, אל עולם פציעות הספורט ושיקום ספורטאים הגיע ד"ר משה דודאי לגמרי במקרה.

אי שם ב-1990, לפני כמעט 30 שנה, החל ד"ר משה דודאי לבצע ניתוחי הרניה, ובכך הפך לאחד מחמשת הכירורגים הראשונים בעולם שפעלו בשיטה זו. שנתיים לאחר מכן, התחום החל לצבור תאוצה, נזכר ד"ר דודאי. "אני זוכר שהיית כתבה גדולה על הנושא בחדשות הערב בערוץ , ועוד בפריים-טיים. העבירו ניתוח שלי בשידור חי והתחום הפך ללהיט בן רגע". 

השידור בפריים-טיים בערוץ 1 והניתוח הראשון לכדורגלן

"בעקבות אותו שידור, פנו אלי אנשים רבים מכל הארץ כדי שאנתח אותם", מוסיף ד"ר משה דודאי. "אני זוכר שבאחד הימים נכנס למרפאה שלי מנכ"ל של אחד המפעלים הגדולים בארץ. הוא טען שיש לו כאבים נוראיים באזור המפשעה, שהוא מרגיש שמשהו לוחץ שם".

ד"ר דודאי הוסיף: "הוא אמר לי שהוא היה אצל טובי הכירורגים בארץ, וכולם אמרו לו שלא מדובר בבקע, אבל הוא דרש שאנתח אותו בשיטה החדשה שמאפשרת לראות מבפנים מה מתרחש. לאחר מספר ימים הוא דאג להעביר לי מסמכים חתומים, שהוא מוכן ומודע לכל הסכנות". 

"הסכמתי לנתח אותו", אומר משה דודאי. "במהלך הניתוח, גיליתי גוש שומן ענק שהיה תקוע בתוך תעלת המפשעה. מכיוון שמדובר היה בגוש שומן רך, הוא לא הורגש ע"י אותם כירורגים שאצלם הוא נבדק לפני כן. בסופו של דבר שחררתי את אותו גוש. לעולם לא אשכח את הרגע שהמטופל התעורר מהניתוח, ואמר לי באותו הרגע שהוא מרגיש שזה נעלם, שאני עשיתי את זה ושעזרתי לו. זו היית הרגשה נהדרת". 

ההצלחה המסחררת עם אותו מנכ"ל, גרמה לד"ר משה דודאי לחשוב, והרבה. " אחרי שהקדשתי לכך לא מעט מחשבה, פנה אלי שאול אייזנברג ז"ל, וביקש שאנתח אותו. אחרי שניתוח הבקע שעבר נחל הצלחה, הוא התלהב נורא ושלח אלי את כל משפחתו, כולל את נכדתו, שבאותן נשים רכבה על סוסים, אך סבלה מכאבים חזקים מאוד במפשעה, וגם אצלה גיליתי גוש שומן גדול תקוע". הטיפול באותה רוכבת סוסים הגיע עד לאוזניו של רופא ספורט בכיר, שניסה להציל את הקריירה של כוכב כדורגל צעיר, שלא יכול היה לשחק בעקבות כאבים חזקים באזור המפשעה. 

"בשנת 1993 אותו רופא פנה אלי ואמר 'תשמע, יש שחקן נהדר בשם עופר שטרית, שלא מסוגל לשחק בגלל כאבים חזקים במפשעה', נזכר ד"ר דודאי "הוא היה הכדורגלן הראשון שניתחתי. טיפלתי בו עוד באותו קיץ, ושנה לאחר מכן הוא כבר זכה בתואר מלך העשרים של הליגה הבכירה בישראל". 

הקריירה של עופר שטרית אכן נצלה בעקבות הטיפול של ד"ר דודאי, ומהפועל לוד, הקבוצה שבה גדל, הגיע ב-1994 למכבי חיפה ונבחרת ישראל לפני שעבר גם בהפועל כפר סבא, הפועל רמת גן, מכבי אשדוד ומכבי הרצליה. הוא שיחק בקבוצת הכוכבים הגדולה לצד אייל ברקוביץ' וחיים רביבו ונחשב היה לאחד החלוצים הגדולים בכדורגל הישראלי. "עופר פרש ממשחק פעיל כבר לפני שנים ועבר לאמון", מציין ד"ר משה דודאי. "אך לא שכח, הוא ממשיך לשלוח אלי שחקנים לטיפולים". ההתעמקות בנושא פציעת בקע ספורטאים, הוביל את ד"ר דודאי למחקר מעמיק ולפיתוח טכניקה ייחודית בשיטה האנדוסקופית של Release & Reinforce Technique שאותה הוא מיישם מאז ובהצלחה מרובה במאות רבים של ספורטאים. 

 

 

רופא נבחרת ישראל פנה, חיים רביבו הגיע במיוחד מספרד

אלא שעופר שטרית ממש לא היה השחקן היחיד שבו טיפל ד"ר משה דודאי. הוא היה רק הסנונית הראשונה. מאז טיפל ד"ר דודאי במאות כדורגלנים וספורטאים – בכירים יותר ופחות, מהארץ ומהעולם. אחד מהם היה אחד מגדולי הכדורגלנים הישראלים בכל הזמנים, חיים רביבו. 

ד"ר דודאי אומר: "הרופא של נבחרת ישראל בכדורגל, ד"ר מארק רוסנבוסקי, שמע על הצלחותיי והתחלנו להיות בקשר מקצועי. הוא המליץ לחיים רביבו, ששיחק אז בסלטה ויגו הספרדית, להגיע אלי לטיפול, והוא אכן הגיע, ביחד עם הרופא הספרדי של סלטה כמו גם מאוחר יותר הרופא של קלאב ברוז הבלגית שהגיע לארץ יחד עם ליאור רפאלוב ובהמשך עם אנטוני לימבומבה".

מאז ועד היום, ניתח ד"ר דודאי מאות כדורגלנים וספורטאים. להלן רשימה חלקית של הספורטאים הבכירים שעברו תחת ידיו של ד"ר משה דודאי:

  • עופר שיטרית
  • חיים רביבו 
  • אלון חזן 
  • שי הולצמן
  • אסי דומב
  • ליאור רפאלוב  
  • מוחמד גדיר
  • רמי גרשון
  • קני סייף
  • גל שיש
  • אבי ריקן
  • עומר דמארי
  • צחי גיגי
  • גיא מלמד
  • שניר משען 
  • דור מלול
  • דין מימוני
  • שי קונסטנטין
  • רועי גורדנה
  • קובי דג'אני
  • רן יצחק
  • ניר אברבנל
  • רז כהן
  • ירין חסן
  • ליאור לוי
  • ג'ורג' אמסיס
  • לידור כהן

NEW APPROACHES TO SPORTSMAN HERNIA; LOGICAL INTEGRATION BETWEEN SURGERY AND MUSCLES SPORT REHABILITATION

Moshe Dudai MD FACS, Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv

In our experience we found that part of the athletes presenting with findings of both types of SGI with different level of severity. SH is persistently bilateral but PBSI expressed in different level of severity; grade 1-5. We were impressed that the SH was the first injury and because the athlete continue with extreme sport activities on top of the SH injury, others PBSI be caused. We worked in cooperation with physiotherapist and sport physiologist to build up a program that is a combination of Endoscopic TEP posterior wall repair and reinforcement by mesh combined with Muscles Sport Rehabilitation (MSR) (AIWBE for peripheral muscles and Core Muscles Strength and balance Exercise). We had found that the more effective and shorter recovery combination is starting with the surgery, repairing and giving strength to the groin that act as an anchor for the active healing process of the muscles and tendons.  

Athletes suffered from SGI have to be diagnosed correctly of the subtype injury, SH or AP, for selecting the surgical or the conservative way of treatment. Some of the athletes having both SH and AP, in these sportsman combined treatments of Endoscopy with MSR has to be tailored according to the severity of the PBSI injuries. If the right treatment is selected the results are excellent and in shorter time

Submitted for topic:

PIPS; Sportsman hernia

Moshe Dudai MD FACS,

Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

info@hernia-excellence.com, dudai@netvision.net.il ,  

Cell 052-406-2727; Tel 077-706-0496; Fax 077-706-2024

3 Louis Pasture ST. Tel Aviv 68036 Israel

Sport Groin injuries are very common among professional Athletes but lastly become common also in sport active people. In part is treated by conservative treatment and in part by Endoscopic surgery. Making the diagnosis for selecting the right treatment it is a challenge but lastly become more feasible after publishing the new guidelines for diagnosis and treatment of Sportsman Hernia. In some of the cases there is more complexes injury that will need combined Endoscopic surgery with conservative treatments.
There are well defined two kinds of Sport Groin Injury (SGI); the Sportsman Hernia (SH) – Posterior Wall Deficiency (PWD) and the Athletes Pubalgia (AP) – Pubic Bone Stress Injury (PBSI). The different criteria for diagnosis and treatment of this two SGI were clearly described in the Guiltiness for Sportsman Hernia as part of the International Endo Hernia guidelines published in the Journal Surgical Endoscopy 2011 and the recent update. In general the symptoms of SH are more lateral in the groin, sharp pain radiated to the inner tight aspect with neurologic characteristic while the AP is more central , dull continues pain with inflammatory characteristic. The background pathology for SH is sport trauma causing small and irreversible tears and weakening of the posterior inguinal wall facial sheets and the adjusted tendons while in the AP there is a stress injury with edema and inflammatory process in the Symphysis Pubis, Pubic bone and ligaments including the tendons of the attached muscles; Rectus, Pyramidal and Adductors. Beside of different findings by anamnesis and physical examination, Dynamic US can demonstrate the SH pathology and MRI the AP pathology.
According to the SH guiltiness and the recent update, surgery is superior to conservative treatment for SH –Level 1A of evidence- and Endoscopic Total Extra Peritoneal (TEP) retro- pubic and posterior wall mesh placement is the recommended treatment for SH with excellent results – Level 1A of evidence-. Specific surgical maneuvers adapted for the SH have to be add to the mesh placement. On the other hand conservative treatment of Active Isometric Weight Bering Exercises (AIWBE) is recommended for AP when quit all recovered in 8-12 weeks –Level 1A of evidence-.

לינק לצפיה במצגת של ההרצאה:

https://1drv.ms/p/s!Amya0-mngLlUgv5I2pK7QPLqvsc7cQ 

להזמנת תור לבדיקה ויעוץ

רח' לואי פסטר 3,
גבעת אנדרומדה כניסה 11 קומה 4,
תל אביב 68036

טל' 077-706-0496

לשליחת הודעה למרפאה

רח' לואי פסטר 3,
גבעת אנדרומדה כניסה 11 קומה 4,
תל אביב 68036

info@Hernia-Excellence.com

פקס 077-7062024

דילוג לתוכן